訪問看護で医療保険が適用される条件と費用を完全解説！介護保険との違いも

家族の在宅療養を検討している中で、「訪問看護は医療保険が使えるの？」「介護保険との違いは何？」と疑問に思ったことはありませんか。訪問看護では医療保険と介護保険の両方が適用可能ですが、利用者の年齢や疾病状況によって適用される保険が決まるため、正しく理解しておくことが重要です。

適用される保険を間違えて理解していると、「思っていた費用と違った」「利用回数に制限があることを知らなかった」といった問題が生じる可能性があります。また、医療保険と介護保険では利用条件や料金体系が大きく異なるため、事前にしっかりと把握しておかないと、最適なサービス選択ができません。

本記事では、訪問看護で医療保険が適用される具体的な条件から利用料金、介護保険との使い分け方法、実際の費用例まで、利用者・家族が知っておくべき情報を分かりやすく解説いたします。

訪問看護で医療保険が適用される条件とは

年齢と要介護認定による適用基準

訪問看護で医療保険が適用される最も基本的な条件は、利用者の年齢と要介護認定の状況です。40歳未満の方は年齢に関係なく、医師が訪問看護の必要性を認めた場合に医療保険が適用されます。これは介護保険制度の対象年齢に達していないためです。

40歳以上65歳未満の方については、16種類の特定疾病に該当しない場合、または介護保険第2号被保険者ではない場合に医療保険が適用されます。特定疾病とは、がんや関節リウマチ、筋萎縮性側索硬化症、脳血管疾患など、加齢に起因する疾患として国が認定している16の疾病を指します。

65歳以上の方は原則として介護保険が優先されますが、要支援・要介護の認定を受けていない場合は医療保険での訪問看護となります。ただし、要介護認定を受けていても、後述する「厚生労働大臣が定める疾病・状態等」に該当する場合や特別訪問看護指示書が交付された場合は、医療保険が優先適用されます。

厚生労働大臣が定める疾病・状態による適用

「厚生労働大臣が定める疾病等（別表第7）」および「厚生労働大臣が定める状態等（別表第8）」に該当する方は、年齢や要介護認定の有無に関わらず医療保険が適用されます。これらは医療依存度が高く、専門的な医療管理が継続的に必要な疾病や状態として指定されています。

別表第7には、末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、パーキンソン病関連疾患、進行性筋ジストロフィー症、プリオン病、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷、人工呼吸器を使用している状態など、計20の疾病・状態が定められています。

別表第8では、在宅酸素療法や在宅中心静脈栄養法、在宅成分栄養経管栄養法、在宅自己導尿、在宅人工呼吸、気管カニューレや留置カテーテルを使用している状態、真皮を越える褥瘡の状態、人工肛門又は人工膀胱を設置している状態などが対象となります。これらの状態にある方は、高度な医療管理が必要なため、医療保険での訪問看護が優先されます。

特別訪問看護指示書による医療保険適用

特別訪問看護指示書が交付された場合、通常は介護保険を利用している方でも、指示書の有効期間中（14日間）は医療保険での訪問看護に切り替わります。これは病状の急性増悪や終末期など、集中的な医療管理が必要な状況に対応するための制度です。

特別訪問看護指示書は、急性感染症などの急性増悪期、末期の悪性腫瘍等以外の終末期、退院直後で週4日以上の頻回な訪問看護が必要な場合に、1月に1回交付されます。また、気管カニューレを使用している状態や真皮を超える褥瘡がある状態では、1月に2回まで交付可能です。

この指示書により医療保険に切り替わる期間中は、週4日以上の訪問看護が可能となり、1日に複数回の訪問も認められる場合があります。病状が安定し特別な管理が不要になった時点で、再び介護保険での訪問看護に戻ることになります。主治医が病状を総合的に判断して交付の必要性を決定するため、利用者や家族からの要請だけでは交付されません。

医療保険と介護保険の違いと優先順位

医療保険と介護保険の基本的な違い

訪問看護で適用される医療保険と介護保険は、それぞれ異なる特徴と制限を持っています。医療保険では月の支給限度額が設定されておらず、医師が必要と認めた範囲内でのサービス提供が可能です。ただし、基本的には週1回30～90分、週3回までという利用回数と時間の制限があります。

一方、介護保険では利用者の要介護度に応じて月々の支給限度額が設定されていますが、利用回数には特に制限がありません。ただし、訪問看護以外の介護サービス（デイサービス、ホームヘルパーなど）も限度額の中で管理されるため、結果的に訪問看護の利用が制限されることがあります。

料金算定についても違いがあり、医療保険では全国一律の単価10円で算定されますが、介護保険では訪問看護ステーションの所在地によって地域区分別単価が異なり、都市部では高く、地方では低く設定されています。このため、同じサービスでも地域によって利用料金に差が生じます。

保険適用の優先順位とフローチャート

訪問看護でどちらの保険が適用されるかを判断する際の優先順位は明確に定められています。まず利用者の年齢を確認し、65歳以上かどうかを判断します。次に要介護・要支援の認定を受けているかどうかを確認し、さらに特定疾病や「厚生労働大臣が定める疾病・状態等」、特別訪問看護指示書の有無をチェックします。

具体的な判断フローでは、まず40歳未満の場合は無条件で医療保険が適用されます。40歳以上65歳未満では、特定疾病に該当しない場合または介護保険の第2号被保険者でない場合は医療保険が適用されます。65歳以上では原則として介護保険が適用されますが、要介護認定を受けていない場合や、要介護認定を受けていても医療保険優先の疾病・状態に該当する場合は医療保険が適用されます。

この優先順位の仕組みは、利用者の状態に応じた最適な医療ケアを提供するために設計されています。医療依存度が高い疾病や状態にある場合は医療保険を優先し、日常生活支援が中心の場合は介護保険を適用することで、各々のニーズに合ったサービス提供を可能にしています。

併用できない理由と切り替えタイミング

訪問看護では医療保険と介護保険を同時に適用することはできません。これは保険制度の整合性を保ち、適切な費用管理を行うための重要な原則です。また、適用される保険によってサービス内容や料金体系が異なるため、明確な区分が必要となります。

保険の切り替えが発生する代表的なケースとして、介護保険で訪問看護を利用中の方が病状の急性変化や終末期状態になった場合があります。このような状況では、主治医が特別訪問看護指示書を交付し、集中的な医療管理が必要と判断した時点で医療保険に切り替わります。

逆に、医療保険で訪問看護を利用していた方の病状が安定し、日常生活支援が中心のケアに移行した場合、要介護認定を受けて介護保険での訪問看護に切り替えることもあります。この切り替えのタイミングは医師の判断とケアマネジャーのアセスメントによって決定され、利用者にとって最適なサービス提供が継続できるよう調整されます。切り替えの際は事前に十分な説明が行われ、家族の理解と同意を得てから実施されます。

訪問看護における医療保険の料金体系

基本療養費と管理療養費の仕組み

医療保険での訪問看護料金は、「訪問看護基本療養費」と「訪問看護管理療養費」、さらに各種加算で構成されています。訪問看護基本療養費は1日あたりの訪問に対して算定され、看護師の場合は週3日まで1日1回あたり5,550円、、4日目以降は6,550円となります。准看護師の場合は、週3日までが5,050円、4日目以降が6,050円と設定されています。

訪問看護管理療養費は月の初日とそれ以降で異なります。月の初回訪問時には7,670円が算定され、2日目以降の訪問時には一律で3,000円が加算されます。この管理療養費には、訪問看護計画の作成や他の医療機関・サービス事業所との連携調整、利用者・家族への相談支援などの総合的なケアマネジメント業務が含まれています。

さらに、利用者の状態や提供サービスに応じて、緊急時訪問看護加算、難病等複数回訪問看護加算、長時間訪問加算、退院時共同指導加算などの各種加算が適用される場合があります。これらの加算は、特別なケアや高度な支援が必要な場合に、その負担や責任に応じて適切な報酬を確保するための制度です。

年齢別の自己負担割合と計算方法

医療保険で訪問看護を利用する場合の自己負担割合は、利用者の年齢や所得状況によって異なります。基本的な年齢区分として、小学校就学前（6歳未満）の方は2割負担、6歳から69歳までの方は3割負担が原則です。70歳から74歳までの方は2割負担（一定以上の所得者は3割負担）、75歳以上の方は1割負担（一定以上の所得者は3割負担）となっています。

実際の料金計算では、訪問看護基本療養費と訪問看護管理療養費、各種加算を合計した総額に対して自己負担割合を乗じて算出します。たとえば、75歳の方が月に13回（週3回×4週間分）訪問看護を利用した場合、基本療養費72,150円、管理療養費43,670円（初回7,670円＋2回目以降3,000円×12日）で合計115,820円となり、1割負担の場合の自己負担額は11,582円となります。

ただし、高額療養費制度により、月の医療費が一定の限度額を超えた場合は、超過分が支給される場合があります。この制度の利用には申請手続きが必要なため、事前に加入している健康保険組合や市区町村の窓口で確認することが大切です。

実際の利用料金例とシミュレーション

医療保険で訪問看護を利用した場合の具体的な料金例を通して、実際の負担額を理解しておきましょう。例えば、70代の末期がん患者の方が、自宅で週3回の訪問看護を受けた場合、月に13回（週3回×4週間）のサービスを利用することになります。基本療養費は72,150円（5,550円×13回）、管理療養費は43,670円（初回7,670円＋2回目以降3,000円×12回）で、合計115,820円となります。2割負担の場合は月額23,164円の自己負担となります。

また、50代の筋萎縮性側索硬化症（ALS）患者の方が、特別訪問看護指示書により週5回の訪問看護を受ける場合のシミュレーションでは、月に22回のサービス利用となります。4日目以降の料金が適用されるため、基本療養費は144,100円（5,550円×3回＋6,550円×19回）、管理療養費は70,670円（初回7,670円＋2回目以降3,000円×21回）で、合計214,770円となります。3割負担の場合は月額64,431円の自己負担となります。

これらの計算例からわかるように、医療保険での訪問看護は頻回な利用になるほど負担額が増加しますが、限度額が設けられていないため、必要な医療ケアを受け続けることができます。ただし、高額療養費制度の利用や民間保険の活用など、経済的負担を軽減する方法を事前に確認しておくことが大切です。

医療保険での訪問看護利用の注意点とポイント

利用回数と時間の制限について

医療保険で訪問看護を利用する場合、介護保険とは異なる利用回数と時間の制限があります。基本的には1日1回30～90分、週3回までの利用となっており、この範囲を超えてのサービス提供は原則として認められていません。しかし、厚生労働大臣が定める19の疾病・状態に該当する場合、特別訪問看護指示書が交付された場合は、1日に2～3回、週4日以上の訪問が可能となります。

この制限を理解しておくことは、サービス利用計画を立てる上で重要です。たとえば、日常的な生活支援が主なニーズで、頻回なサービスが必要な場合は介護保険の訪問看護や訪問介護の方が適している場合があります。逆に、医療的な処置や管理が主なニーズで、頻度は週に3回程度で十分な場合は、医療保険での訪問看護が適しています。

また、医療保険では利用回数に制限がある一方で、月の支給限度額が設けられていないため、高額な医療処置や特別なケアが必要な場合でも必要なサービスを継続できるというメリットがあります。利用者や家族は、これらの特性を理解して、最適なサービス選択を行うことが大切です。

医師との連携と指示書の重要性

医療保険での訪問看護は、医師の指示に基づいて実施される医療サービスであるため、主治医との連携と訪問看護指示書の管理が極めて重要です。訪問看護指示書は、利用者が受けるべき看護ケアの内容、頻度、期間、注意事項などを明記した公的文書であり、この指示書がない限り訪問看護サービスを提供することはできません。

指示書の有効期間は通常は6ヵ月間ですが、利用者の病状や状態に応じて異なる場合があります。有効期限が切れる前には、主治医による再評価と新たな指示書の交付が必要となります。この手続きを適切なタイミングで行うためには、訪問看護ステーションが主治医と密接に連携し、定期的な情報共有と相談を行っていることが不可欠です。

訪問看護ステーションは、定期的な報告書の提出、緊急時の連絡体制の確保、病状変化時の速やかな情報提供などを通して、医師との連携を維持しています。利用者や家族も、日常的な変化や気になる症状があれば積極的に訪問看護師に相談し、それが適切に医師に伝達されるようにすることで、より良いケアを受けることができます。

介護保険への切り替えタイミング

医療保険で訪問看護を利用している方が、病状の安定や回復により日常生活支援が主なニーズになった場合、介護保険への切り替えを検討することがあります。この切り替えは利用者のニーズの変化に応じた適切なサービス提供を目的としており、経済的負担の軽減や必要な支援の範囲拡大につながる場合が多いです。

介護保険への切り替えを検討するタイミングとしては、急性期の症状が落ち着いて安定した時、集中的な医療処置が不要になった時、日常生活動作の維持・改善が主な目標になった時などがあります。この切り替えにあたっては、まず65歳以上であること、要支援・要介護の認定を受けていること、厚生労働大臣が定める痾病・状態に該当しないことなどの条件を確認します。

実際の切り替え手続きには、医師からの新たな訪問看護指示書の交付、ケアマネジャーとの相談、介護保険でのサービス利用計画の作成などが必要です。利用者や家族にとっては、医療保険での頻度や時間の制限から、介護保険での柔軟なサービス利用へと変わることで、より生活に密着した支援を受けられるようになります。ただし、介護保険では医療的な処置に制限があるため、必要に応じて医療保険への再切り替えも含めて柔軟な対応を行うことが重要です。

まとめ

訪問看護における医療保険は、利用者の年齢や疾病状況、要介護認定の有無によって適用が決まる重要な制度です。40歳未満の方、特定疾病に該当しない40歳以上65歳未満の方、要介護認定を受けていない65歳以上の方が基本的な対象となり、さらに「厚生労働大臣が定める疾病・状態等」に該当する場合や特別訪問看護指示書が交付された場合は、年齢や要介護認定に関係なく医療保険が優先適用されます。

医療保険と介護保険の最大の違いは、利用回数と料金体系にあります。医療保険では週3回、1日1回30～90分という制限がある一方で、月の支給限度額は設定されていません。料金は全国一律の単価10円で算定され、基本療養費と管理療養費、各種加算で構成されています。自己負担割合は年齢により1～3割と決まっており、75歳以上は原則1割負担となります。

医療保険での訪問看護利用においては、医師の指示書が必須であり、定期的な更新と医師との密接な連携が重要です。また、病状の安定に応じて介護保険への切り替えを検討することで、より利用者のニーズに適したサービスを受けることができます。適切な保険選択により、在宅での安心・安全な療養生活を実現できるでしょう。